Teste DS Copy
Declaração de Saúde:
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Masculino
Feminino
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Preencha as questões abaixo:
Titular:
1 - Algo impede de estar em plena atividade física ou intelectual?
Sim
Não
Justifique
…
2 - Fez ou faz quimioterapia ou radioterapia?
Sim
Não
Justifique
…
3 - Fez ou faz hemodiálise ou diálise?
Sim
Não
…
Justifique
…
4 - Tem ou teve câncer?
Sim
Não
…
Justifique
…
5 - Fez ou faz uso de medicamentos regularmente?
Sim
Não
…
Justifique
…
6 - Tem ou teve doenças cardíacas, vasculares ou hipertensão arterial?
Sim
Não
…
Justifique
…
7 - Tem indicação de submeter-se a algum tratamento clínico ou intervenção cirúrgica?
Sim
Não
…
Justifique
…
8 - Sofre ou sofreu de diabetes?
Sim
Não
…
Justifique
…
9 - Sofre ou sofreu de doenças respiratórias? Ou respira pela boca?
Sim
Não
…
Justifique
…
10 - Sofre ou sofreu de doenças neurológicas (derrame cerebral, epilepsia, crise convulsiva, outro)?
Sim
Não
…
Justifique
…
11 - Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho urinário?
Sim
Não
…
Justifique
…
12 - Sofre ou sofreu de úlcera ou outras doenças do aparelho digestivo?
Sim
Não
…
Justifique
…
13 - Sofre ou sofreu de problemas ortopédicos ou distúrbios ósseos ou de membros?
Sim
Não
…
Justifique
…
14 - Sofre ou sofreu de alguma doença reumatológica?
Sim
Não
…
Justifique
…
15 - Esta grávida?
Sim
Não
…
Justifique
…
16 - Apresenta qualquer deficiência visual ou auditiva?
Sim
Não
…
Justifique
…
17 - Já recebeu alguma transfusão de sanguínea (plaquetas, hemácia e/ou plasma)?
Sim
Não
…
Justifique
…
18 - Sofre ou sofreu sequela de acidente, moléstia adquirida ou congênita?
Sim
Não
…
Justifique
…
19 - Sofre ou sofreu algum distúrbio psiquiátrico ou psicológico?
Sim
Não
…
Justifique
…
20 - Sofre ou sofreu de alguma doença de pele?
Sim
Não
…
Justifique
…
21 - Sofre ou sofreu de doenças ginecológicas?
Sim
Não
…
Justifique
…
22 - Sofre ou sofreu de doenças infecto-contagiosas?
Sim
Não
…
Justifique
…
23 - Fez algum exame nos últimos 06 meses?
Sim
Não
…
Justifique
…
24 - Tem varizes?
Sim
Não
…
Justifique
…
25 - Tem ou teve hábito de fumar?
Sim
Não
…
Justifique
…
26 - Tem ou teve hábito de ingerir bebidas alcoólicas?
Sim
Não
…
Justifique
…
27 - É ou foi obeso(a)?
Sim
Não
…
Justifique
…
28 - Já se submeteu a algum tipo de cirurgia?
Sim
Não
…
Justifique
…
29 - Possui alguma doença não mencionada acima?
Sim
Não
…
Justifique
…
30 - Qual é seu peso?
31 - Qual é sua altura?
Houve inclusão de dependentes?
Sim
Não
DEPENDENTE 1
--------------------
Preencha as questões referente ao dependente 1:
1 - Algo impede de estar em plena atividade física ou intelectual?
Sim
Não
Justifique-Dep1-
…
2 - Fez ou faz quimioterapia ou radioterapia?
Sim
Não
Justifique-Dep1-
…
3 - Fez ou faz hemodiálise ou diálise?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
4 - Tem ou teve câncer?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
5 - Fez ou faz uso de medicamentos regularmente?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
6 - Tem ou teve doenças cardíacas, vasculares ou hipertensão arterial?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
7 - Tem indicação de submeter-se a algum tratamento clínico ou intervenção cirúrgica?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
8 - Sofre ou sofreu de diabetes?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
9 - Sofre ou sofreu de doenças respiratórias? Ou respira pela boca?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
10 - Sofre ou sofreu de doenças neurológicas (derrame cerebral, epilepsia, crise convulsiva, outro)?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
11 - Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho urinário?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
12 - Sofre ou sofreu de úlcera ou outras doenças do aparelho digestivo?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
13 - Sofre ou sofreu de problemas ortopédicos ou distúrbios ósseos ou de membros?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
14 - Sofre ou sofreu de alguma doença reumatológica?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
15 - Esta grávida?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
16 - Apresenta qualquer deficiência visual ou auditiva?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
17 - Já recebeu alguma transfusão de sanguínea (plaquetas, hemácia e/ou plasma)?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
18 - Sofre ou sofreu sequela de acidente, moléstia adquirida ou congênita?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
19 - Sofre ou sofreu algum distúrbio psiquiátrico ou psicológico?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
20 - Sofre ou sofreu de alguma doença de pele?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
21 - Sofre ou sofreu de doenças ginecológicas?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
22 - Sofre ou sofreu de doenças infecto-contagiosas?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
23 - Fez algum exame nos últimos 06 meses?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
24 - Tem varizes?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
25 - Tem ou teve hábito de fumar?
Sim
Não
…
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…
26 - Tem ou teve hábito de ingerir bebidas alcoólicas?
Sim
Não
…
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…
27 - É ou foi obeso(a)?
Sim
Não
…
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…
28 - Já se submeteu a algum tipo de cirurgia?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
29 - Possui alguma doença não mencionada acima?
Sim
Não
…
Justifique-Dep1-
…
30 - Qual é seu peso?
31 - Qual é sua altura?
Houve inclusão do dependente 2?
Sim
Não
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