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Nome do Dependente 1

1 - Algo impede de estar em plena atividade física ou intelectual? SimNão 2 - Fez ou faz quimioterapia ou radioterapia? SimNão 3 - Fez ou faz hemodiálise ou diálise? SimNão 4 - Tem ou teve câncer? SimNão 5 - Fez ou faz uso de medicamentos regularmente? SimNão 6 - Tem ou teve doenças cardíacas, vasculares ou hipertensão arterial? SimNão 7 - Tem indicação de submeter-se a algum tratamento clínico ou intervenção cirúrgica? SimNão 8 - Sofre ou sofreu de diabetes? SimNão 9 - Sofre ou sofreu de doenças respiratórias? Ou respira pela boca? SimNão 10 - Sofre ou sofreu de doenças neurológicas (derrame cerebral, epilepsia, crise convulsiva, outro)? SimNão 11 - Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho urinário? SimNão 12 - Sofre ou sofreu de úlcera ou outras doenças do aparelho digestivo? SimNão 13 - Sofre ou sofreu de problemas ortopédicos ou distúrbios ósseos ou de membros? SimNão 14 - Sofre ou sofreu de alguma doença reumatológica? SimNão 15 - Esta grávida? SimNão 16 - Apresenta qualquer deficiência visual ou auditiva? SimNão 17 - Já recebeu alguma transfusão de sanguínea (plaquetas, hemácia e/ou plasma)? SimNão 18 - Sofre ou sofreu sequela de acidente, moléstia adquirida ou congênita? SimNão 19 - Sofre ou sofreu algum distúrbio psiquiátrico ou psicológico? SimNão 20 - Sofre ou sofreu de alguma doença de pele? SimNão 21 - Sofre ou sofreu de doenças ginecológicas? SimNão 22 - Sofre ou sofreu de doenças infecto-contagiosas? SimNão 23 - Sofre ou sofreu de doenças infecto-contagiosas? SimNão 24 - Tem varizes? SimNão 25 - Tem ou teve hábito de fumar? SimNão 26 - Tem ou teve hábito de ingerir bebidas alcoólicas? SimNão 27 - É ou foi obeso(a)? SimNão 28 - Já se submeteu a algum tipo de cirurgia? SimNão 29 - Possui alguma doença não mencionada acima? SimNão 30 - Qual é seu peso? 31 - qual é sua altura? Houve inclusão do depente 2? SelecioneSimNão

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Nome do Dependente 2

1 - Algo impede de estar em plena atividade física ou intelectual? SimNão 2 - Fez ou faz quimioterapia ou radioterapia? SimNão 3 - Fez ou faz hemodiálise ou diálise? SimNão 4 - Tem ou teve câncer? SimNão 5 - Fez ou faz uso de medicamentos regularmente? SimNão 6 - Tem ou teve doenças cardíacas, vasculares ou hipertensão arterial? SimNão 7 - Tem indicação de submeter-se a algum tratamento clínico ou intervenção cirúrgica? SimNão 8 - Sofre ou sofreu de diabetes? SimNão 9 - Sofre ou sofreu de doenças respiratórias? Ou respira pela boca? SimNão 10 - Sofre ou sofreu de doenças neurológicas (derrame cerebral, epilepsia, crise convulsiva, outro)? SimNão 11 - Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho urinário? SimNão 12 - Sofre ou sofreu de úlcera ou outras doenças do aparelho digestivo? SimNão 13 - Sofre ou sofreu de problemas ortopédicos ou distúrbios ósseos ou de membros? SimNão 14 - Sofre ou sofreu de alguma doença reumatológica? SimNão 15 - Esta grávida? SimNão 16 - Apresenta qualquer deficiência visual ou auditiva? SimNão 17 - Já recebeu alguma transfusão de sanguínea (plaquetas, hemácia e/ou plasma)? SimNão 18 - Sofre ou sofreu sequela de acidente, moléstia adquirida ou congênita? SimNão 19 - Sofre ou sofreu algum distúrbio psiquiátrico ou psicológico? SimNão 20 - Sofre ou sofreu de alguma doença de pele? SimNão 21 - Sofre ou sofreu de doenças ginecológicas? SimNão 22 - Sofre ou sofreu de doenças infecto-contagiosas? SimNão 23 - Sofre ou sofreu de doenças infecto-contagiosas? SimNão 24 - Tem varizes? SimNão 25 - Tem ou teve hábito de fumar? SimNão 26 - Tem ou teve hábito de ingerir bebidas alcoólicas? SimNão 27 - É ou foi obeso(a)? SimNão 28 - Já se submeteu a algum tipo de cirurgia? SimNão 29 - Possui alguma doença não mencionada acima? SimNão 30 - Qual é seu peso? 31 - qual é sua altura? Houve inclusão do depente 3? SelecioneSimNão

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Nome do Dependente 3

1 - Algo impede de estar em plena atividade física ou intelectual? SimNão 2 - Fez ou faz quimioterapia ou radioterapia? SimNão 3 - Fez ou faz hemodiálise ou diálise? SimNão 4 - Tem ou teve câncer? SimNão 5 - Fez ou faz uso de medicamentos regularmente? SimNão 6 - Tem ou teve doenças cardíacas, vasculares ou hipertensão arterial? SimNão 7 - Tem indicação de submeter-se a algum tratamento clínico ou intervenção cirúrgica? SimNão 8 - Sofre ou sofreu de diabetes? SimNão 9 - Sofre ou sofreu de doenças respiratórias? Ou respira pela boca? SimNão 10 - Sofre ou sofreu de doenças neurológicas (derrame cerebral, epilepsia, crise convulsiva, outro)? SimNão 11 - Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho urinário? SimNão 12 - Sofre ou sofreu de úlcera ou outras doenças do aparelho digestivo? SimNão 13 - Sofre ou sofreu de problemas ortopédicos ou distúrbios ósseos ou de membros? SimNão 14 - Sofre ou sofreu de alguma doença reumatológica? SimNão 15 - Esta grávida? SimNão 16 - Apresenta qualquer deficiência visual ou auditiva? SimNão 17 - Já recebeu alguma transfusão de sanguínea (plaquetas, hemácia e/ou plasma)? SimNão 18 - Sofre ou sofreu sequela de acidente, moléstia adquirida ou congênita? SimNão 19 - Sofre ou sofreu algum distúrbio psiquiátrico ou psicológico? SimNão 20 - Sofre ou sofreu de alguma doença de pele? SimNão 21 - Sofre ou sofreu de doenças ginecológicas? SimNão 22 - Sofre ou sofreu de doenças infecto-contagiosas? SimNão 23 - Sofre ou sofreu de doenças infecto-contagiosas? SimNão 24 - Tem varizes? SimNão 25 - Tem ou teve hábito de fumar? SimNão 26 - Tem ou teve hábito de ingerir bebidas alcoólicas? SimNão 27 - É ou foi obeso(a)? SimNão 28 - Já se submeteu a algum tipo de cirurgia? SimNão 29 - Possui alguma doença não mencionada acima? SimNão 30 - Qual é seu peso? 31 - qual é sua altura?

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