RESPONDA AS QUESTÕES
1 – Algo impede de estar em plena atividade física ou intelectual? SimNão
2 – Fez ou faz quimioterapia ou radioterapia? SimNão
3 – Fez ou faz hemodiálise ou diálise? SimNão
4 – Tem ou teve câncer? SimNão
5 – Fez ou faz uso de medicamentos regularmente? SimNão
6 – Tem ou teve doenças cardíacas, vasculares ou hipertensão arterial? SimNão
7 – Tem indicação de submeter-se a algum tratamento clínico ou intervenção cirúrgica? SimNão
8 – Sofre ou sofreu de diabetes? SimNão
9 – Sofre ou sofreu de doenças respiratórias? Ou respira pela boca? SimNão
10 – Sofre ou sofreu de doenças neurológicas (derrame cerebral, epilepsia, crise convulsiva, outro)? SimNão
11 – Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho urinário? SimNão
12 – Sofre ou sofreu de úlcera ou outras doenças do aparelho digestivo? SimNão
13 – Sofre ou sofreu de problemas ortopédicos ou distúrbios ósseos ou de membros? SimNão
14 – Sofre ou sofreu de alguma doença reumatológica? SimNão
15 – Esta grávida? SimNão
16 – Apresenta qualquer deficiência visual ou auditiva? SimNão
17 – Já recebeu alguma transfusão de sanguínea (plaquetas, hemácia e/ou plasma)? SimNão
18 – Sofre ou sofreu sequela de acidente, moléstia adquirida ou congênita? SimNão
19 – Sofre ou sofreu algum distúrbio psiquiátrico ou psicológico? SimNão
20 – Sofre ou sofreu de alguma doença de pele? SimNão
21 – Sofre ou sofreu de doenças ginecológicas? SimNão
22 – Sofre ou sofreu de doenças infecto-contagiosas? SimNão
23 – Sofre ou sofreu de doenças infecto-contagiosas? SimNão
24 – Tem varizes? SimNão
25 – Tem ou teve hábito de fumar? SimNão
26 – Tem ou teve hábito de ingerir bebidas alcoólicas? SimNão
27 – É ou foi obeso(a)? SimNão
28 – Já se submeteu a algum tipo de cirurgia? SimNão
29 – Possui alguma doença não mencionada acima? SimNão
30 – Qual é seu peso?
31 – Qual é sua altura?
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